Phác đồ điều trị suy tủy xương mắc phải

 

1.     Định nghĩa

 Suy tủy là tình trạng bệnh lý của  tế bào gốc tạo máu gây ra hậu quả tủy xương không sản  sinh  được đầy đủ các dòng tế bào dẫn đến giảm hồng cầu, bạch cầu, và tiểu cầu ở máu ngoại biên. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Trong phác đồ này chỉ giới thiệu suy tủy toàn bộ mắc phải.

 

2.     Lâm sàng

–          Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

–          Xuất huyết kiểu giảm tiểu cầu.

–          Có thể có sốt do giảm bạch cầu hạt.

–          Không có gan lách hạch to

–          Không có dị dạng cơ thể

3.     Xét nghiệm

–          Huyết-Tủy đồ

–          Sinh thiết tủy

–          Phân tích chromosome: test đứt gẫy chromosome

–          Flow cytometry (CD59) nếu có điều kiện để loại trừ PNH

–          Chức năng gan thận

–          Virus: viêm gan A, B và C, EBV, CMV, Parvo virus B19.

–          Xét ngiệm đánh giá các bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA

–          CD3, CD4 và CD8 

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, huyết tủy đồ và tổ chức học tủy xương đặc thù.

* Lâm sàng:

–          Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

–          Xuất huyết do giảm tiểu cầu.

–          Có thể  có sốt và nhiễm khuẩn.

–          Không có gan lách hạch to. Không có dị dạng cơ thể

* Huyết đồ:

–          Hb giảm, tỷ lệ HCL giảm. Thiếu máu đẳng sắc kích thước hồng cầu bình thường.

–          SLBC giảm, tỷ lệ BCĐNTT giảm.

–          SLTC giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm.

* Tủy đồ:

–          Số lượng tế bào tủy giảm.

–          Các dòng hồng cầu non, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm.

–          Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng thành. Không tăng các tế bào blast

–           Sinh thiết tủy thấy tủy mỡ hóa, không tăng tế bào xơ và nghèo tế bào.

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

·         Các bệnh suy tủy bẩm sinh

·         Giảm sản nguyên hồng cầu thoáng qua  

Bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu

4.3. Phân loại mức độ nặng:

Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu  cách phân loại mức độ nặng suy tủy theo Calmitta.

Suy tủy nặng:

–          Tế bào tủy xương < 25% hoặc từ 25-50% nhưng dưới 30% tế bào tạo máu còn lại

–          Có 2/3 các tiêu chuẩn sau: BCHTT<500/µl, tiểu cầu dưới 20.000/ µl, hồng cầu lưới dưới 20.000/ µl

Suy tủy rất nặng: Như suy tủy nặng nhưng BCHTT<200/ µl.

Suy tủy không nặng:

–          Không đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng

–          Có giảm tế bào tủy đi kèm 2/3 tiêu chuẩn sau: 500<BCHTT<1.500/ µl, 20.000<TC<100.00/ µl, Hb<10 g/dl. 

5. Điều trị

5.1. Điều trị đặc hiệu:

5.1.1. Chiến lược điều trị

Điều trị suy tủy không rõ nguyên nhân tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Nguyên tắc điều trị suy tủy:

Suy tủy không nặng:

•          Theo dõi sát và điều trị hỗ trợ

•          Nếu b/n phát triển suy tủy nặng và/hoặc giảm TC đi kèm chảy máu nặng và/hoặc, thiếu máu mạn phải truyền máu và/hoặc nhiễm khuẩn nặng thì điều trị như suy tủy nặng

Suy tủy nặng:

Trình tự ưu tiên như sau:

•          Ghép tế bào gốc tạo máu nếu có người cho cùng huyết thống phù hợp HLA.

•          Nếu không có sẵn người cho cùng huyết thống phù hợp HLA: ức chế miễn dịch bằng ATG, cyclosporine A, Methylprednisolone, growth factors.

•          Nếu không đáp ứng với ức chế miễn dịch, lựa chọn 1 trong 2 biện pháp:

                + Ghép tế bào gốc tạo máu phù hợp HLA người cho không có quan hệ huyết thống hay

                + Cychlophosphamid liều cao có thể phối hợp với cyclosporine A.

5.1.2. Các phương pháp cụ thể:

Phương pháp ghép tế bào gốc (theo quy trình ghép tế bào gốc điều trị suy tủy của BV Nhi trung ương):

Ø  Ngày -5 đến ngày -1: Điều kiện hóa bằng Cyclophosphamide và ATG. 

Ø  Ngày 0: Truyền tế bào gốc. Tế bào gốc tốt nhất là lấy từ tủy xương.

Ø  Sau  đó:

+ Chống thải ghép bằng Methotrexate và cyclosporin A

+ Điều trị hỗ trợ

+ Phòng và điều trị các biến chứng sau ghép

Phương pháp ức chế miễn dịch bằng ATG Và CSA:

•          ATG: Tổng liều 200 mg/kg. Có thể phân bố liều trong khoảng 5 đến 8 ngày.

•          Methylprednisolone 2mg/kg/d, chia 4 lần  từ ngày 1-8 sau đó giảm dần liều tuần tiếp theo bằng prednisolone: liều 1,5 mg/kg/24h ngày 9-10, liều 1,0 mg/kg/24h ngày 11-12, liều 0,5 mg/kg/24 ngày 13-14. Ngày thứ 15 liều 0,25 mg/kg/24, sau đó ngừng thuốc. 

•           G-CSF 5µg/kg/ngày tiêm d/da từ ngày thứ 5 (tính từ khi bắt đầu dùng ATG) cho đến khi ANC>1000/µl trong 3 ngày liên tục rồi dừng.

•          CSA 10mg/kg/d từ ngày 1. Liều khởi đầu 10 mg/kg/24h chia làm 2 lần cách nhau 12h. Kiểm tra nồng độ CsA 72h sau khi dùng liều CsA đầu tiên . Duy trì nồng độ CsA huyết thanh 100-250 ng/ml. CSA cần dùng liên tục trong một năm để giẩm nguy cơ tái phát. Sau đó giảm dần liều mỗi 2mg/kg/2 tuần rồi ngừng hẳn.

 

Phương pháp ức chế miễn dịch bằng Cyclophosphamid liều cao, có thể phối hợp với CSA:

                Lưu ý phương pháp điều trị này thời gian giảm bạch cầu kéo dài, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng nặng và nhiễm nấm huyết nên chỉ dùng phương pháp này khi không còn cách điều trị nào khác.

•          Cyclophosphamide 45 mg/kg/ngày x 4 ngày

•          Mesna 360 mg/m2/ liều. TM với cyclophosphamide trong 3h, sau đó bolus 6h, 9h và 12h sau cyclophosphamide

•          GM-CSF 5µg/kg/ngày. Tiêm dưới da sau liều thứ 4 của Cyclophosphamide. Dùng liên tục cho đến khi số lượng tuyệt đối của bạch cầu hạt > 1000/µl trong 3 ngày liên tiếp mới được dừng.

5.2. Điều trị hỗ trợ:

–          Chống thiếu máu: truyền khối hồng cầu đẻ duy trì lượng Hb >80 g/L.

–          Phòng chảy máu các bộ phận nguy hiểm: truyền khối tiểu cầu để duy trì  số lượng tiểu cầu > 20 G/L.

–      &nbsp;   Lưu ý: Trong trường hợp có điều kiện ghép tủy, để tránh bệnh mảnh ghép chống vật chủ  nếu phải truyền máu tránh truyền máu của người cho là cha mẹ, anh em, hay người có quan hệ họ hàng với bệnh nhi. Không nên truyền máu toàn phần mà chỉ truyền thành phần bệnh nhân thiếu như khối hồng cầu, khối tiểu cầu hay Plasma. Chú ý là tất cả các chế phẩm máu ở trên đều phải được lọc bạch cầu.

–          Đề phòng nhiễm khuẩn:

+ Vệ sinh cá nhân, chăm sóc răng miệng, không cặp nhiệt độ ở hậu môn, không để chấn thương da và niêm mạc.

+ Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy các dịch, cho kháng sinh phổ rộng, liều cao.

5.3. Theo dõi và đánh giá đáp ứng:

5.3.1. Theo dõi

·         Tổng phân tích tế bào máu,

·         Hồng cầu lưới,

·         Chức năng gan-thận,

·         Nồng độ CsA,

·         CD3, CD4, CD8

·         Làm các xét nghiệm trên các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Riêng CsA cứ 1 tuần/lần hay khi có thay đổi về liều trong thấn đầu sau đó 1 tháng/1 lần.</p>

5.3.2. Đánh giá đáp ứng

Thường đánh giá sau 3-4 tháng dùng ATG

Tiêu chuẩn đáp ứng với ATG của suy tủy nặng:

Không đáp ứng:

·         Vẫn nặng

Đáp ứng một phần:

·         Không phụ thuộc truyền máu

·         Không lâu sau đó quay lại có đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng

Đáp ứng hoàn toàn:

·         Hemoglobin về bình thường so với tuổi

·         ANC > 1,5 G/L

·         Tiểu cầu > 150 G/L

 

Tiêu chuẩn đáp ứng đối suy tủy không nặng:

Không đáp ứng:

·         Xấu đi hay không đạt các ti&ecirc;u chuẩn đáp ứng hoàn toàn hay một phần đưới đây.

Đáp ứng một phần:

·         Không phụ thuộc truyền máu (nếu trước đây phụ thuộc truyền máu)

·         Hoặc tăng gấp đôi hay đạt bình thường it nhất một dòng tế bào

·         Hoặc tăng hemglobin cơ bản > 30 g/L (nếu lúc đầu <6)

·         Hoặc tăng ANC cơ bản > 0,5 G/L (nếu lúc đầu < 0,5)

·         Hoặc tăng tiểu cầu cơ bản > 20 G/L (nếu lúc đầu < 20)

Đáp ứng hoàn toàn:

·         Tiêu chuẩn như suy tủy nặng