Thông báo ca bệnh

Giãn mạch lympho ở ruột tiên phát được chẩn đoán bằng sinh thiết ruột non và điều trị bằng triglycerides chuỗi trung và Octreotid

Đặng Thuý Hà, Bùi Thu Hương, Nguyễn Văn Ngoan và Nguyễn Quỳnh Nga11211

Giới thiệu Ca bệnh

Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận một trẻ nam 2 tháng tuổi nhập viện vì tiêu chảy, phù ở chi dưới và cổ chướng trong vòng 10 ngày. Sau đó trẻ xuất hiện sốt kéo dài một tuần, trẻ đi ngoài khoảng 5 – 7 lần/ ngày, phân màu vàng lỏng, sống phân gồm những thức ăn không tiêu hoá được. Trẻ ăn kém, bụng chướng tăng dần và sốt. Trẻ giảm cân nặng (01kg) trong vòng 10 ngày. Trẻ không bị rụng tóc, ban trên da, loét miệng, nhạy cảm với ánh sáng, sưng khớp, nước tiểu có bọt, ngủ kém, kích thích, và rùng mình. Tiền sử và sử dụng thuốc không có gì đặc biệt.

Thăm khám lâm sàng nhận thấy trẻ phù 2 chi dưới, cổ chướng dấu hiệu nhiễm trùng và tiêu chảy tốc độ vừa (độ B). Trẻ được nhập vào khoa tiêu hoá. Các chỉ số xét nghiệm cho thấy giảm các tế bào máu ((2.69 ×109/L; trung tính 1.52×109/L, lympho 0.44×109/L), số lượng tế bào CD4 (164 tb/ul), thiếu máu (hemoglobin 90g/L), giảm albumin huyết (albumin 9g/L), giảm globulin, giảm mỡ máu (cholesterol 0.85mmol/L; triglyceride 0.5 mmol/L), và giảm calci máu (1.35mmol/L). Trẻ bị nhiễm trùng dịch cổ trướng và cấy dịch màng bụng là phế cầu. Nước tiểu 24 giờ của trẻ bình thường. Virus Epstein–Barr, Cytomegalo, virus viêm gan và test Elisa tìm kí sinh trùng không phát hiện được trong huyết thanh. Siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính nhận thấy hình ảnh thành các quai ruột dày.

Trẻ đã được tiến hành nội soi ruột và sinh thiết ở tá tràng và phần trên hỗng tràng sau khi tình trạng lâm sàng ổn định. Hình ảnh nội soi cho thấy hình ảnh niêm mạc tá tràng phù nề với nhung mao màu trắng và căng to. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tại các nhú niêm mạc và mô đệm dưới niêm mạc có hình ảnh các xoang bạch huyết giãn với kích thước to nhỏ khác nhau đẩy mô đệm ra xung quanh, lòng xoang chứa một số lympho trưởng thành.

Biện pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân bao gồm hỗ trợ albumin, calcium và nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, sau 1 tuần điều trị, triệu chứng lâm sàng và dinh dưỡng bệnh nhân chưa được cải thiện, trẻ vẫn đi ngoài 5-6 lần/ngày, protein huyết còn tiếp tục giảm. Trẻ đã được điều trị bằng octreotid liều 100 -200 microgam kết hợp với chế độ ăn, triệu chứng lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đã được cải thiện. Kết quả xét nghiệm sau tuần 4 tuần điều trị trở về bình thường.

Theo mô tả của Y văn thế giới:

 
Giãn mạch bạch huyết tiên phát (Primary intestinal lymphangiectasia), hay còn gọi là bệnh Waldmann, là một bệnh hiếm gặp có đặc điểm là tăng mất protein qua ruột, lâm sàng biểu hiện phù, tiêu chảy mức độ trung bình, giảm protein huyết, giảm lympho bào trong máu, hấp thu kém vitamin & chất béo và các ống bạch huyết bị giãn một cách bất thường ở ruột non [1]. Phù (mức độ trung bình đến nặng như tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng) là triệu chứng lâm sàng chính, có thể không đối xứng vì các mạch bạch huyết ngoại vi giảm sản. Tràn dịch dưỡng chấp và tiêu chảy là triêụ chứng phổ biến [1]. Bệnh nhân có thể bị giảm calci huyết thứ phát do giảm hấp thu chất béo và các vitamin.

Chẩn đoán giãn mạch bạch huyết tiên phát thường khó khăn phải dựa vào xét nghiệm huyết thanh học, nội soi để sinh thiết ruột, và đặc biệt kết quả giải phẫu bệnh cho thấy một cách đặc trưng những mạch bạch huyết về mao mạch bị giãn ở lớp dưới niêm mạc. Giãn mạch bạch huyết ruột có thể là tiên phát hoặc thứ phát, vì vậy chẩn đoán giãn mạch bạch huyết tiên phát phải loại trừ trước tiên giãn mạch bạch huyết thứ phát. Các xét nghiệm loại trừ Protein mất qua đường tiểu và yếu tố dạng thấp, nhiễm ký sinh trùng có thể được sử dụng để loại trừ giãn mạch bạch huyết thứ phát.

Những bệnh nhân bị mất protein tái diễn qua ruột có thể ngăn ngừa bằng cách nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và sử dụng triglycerides chuỗi trung trong chế độ ăn. Một chế độ ăn ít mỡ, bằng cách làm giảm lưu lượng bạch huyết, thường dẫn đến sự cải thiện đáng kể sự bài tiết mỡ trong phân, giảm mất protein ruột, tăng mức calci và protein huyết thanh. Ngoài ra, việc thay thế triglyceride chuỗi trung cho triglyceride chuỗi dài cũng cho kết quả tương tự, vì triglyceride chuỗi trung được vận chuyển như các acid béo chuỗi trung thông qua tĩnh mạch cửa hơn là bạch mạch [2,3]. Trong một số trường hợp cấp tính, việc sử dụng octreotide, một chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài, làm giảm bài tiết tiêu hoá (ức chế giải phóng các hormone tăng trưởng, serotonin, gastrin, glucagon và insulin), đã được thấy là thành công [4].
Chính vì vậy, dựa trên lâm sàng 01 ca bệnh vào Khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung ương đã được chúng tôi chẩn đoán “Giãn mạch bạch huyết tiên phát” bằng kết hợp nội soi sinh thiết ruột và đáp ứng với sau điều trị bằng nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, sử dụng octreotid kết hợp một chế độ ăn ít mỡ – triglyceride chuỗi trung trong chế độ ăn, bệnh nhi đã hoàn toàn giảm được triệu chứng và bình phục

Bàn luận
Giãn mạch lympho ở ruột là một rối loạn hiếm gặp. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em và người trưởng thành trẻ, bệnh ảnh hưởng cả nam va nữ như nhau, không liên quan đến chủng tộc. Bệnh có thể là tiên phát (bẩm sinh ) do bất thường bẩm sinh hệ thống mạch bạch huyết dẫn đễn sự rò rỉ một số lượng nhỏ bạch huyết dẫn đến mất một lượng lớn protein và mỡ vào trong lòng ruột, bệnh thường được chẩn đoán trong năm đầu tiên của cuộc sống. Bệnh có thể là thứ phát do các bệnh khác, như viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh lymphoma, u nguyên bào, và thường gặp ở người trưởng thành. Triệu chứng chính của bệnh là tiêu chảy và phù đa màng. Phù có thể đối xứng hoặc không đối xứng. Những triệu chứng thường gặp của giãn mạch bạch huyết là chảy mồ hôi đầu, giảm lympho bào trong máu, giảm gamaglobulin huyết, giảm protein huyết, và hấp thu kém [5]. Cơ chế mất protein qua ruột trong bệnh giãn mạch bạch huyết ở ruột chưa được biết rõ ràng. Đã có ý kiến cho rằng các ống bạch huyết nội tạng giảm sản đã làm tắc lưu lượng bạch huyết, do đó làm tăng áp lực bạch huyết ở ruột. Điều này, nó có thể dẫn đến làm giãn các mạch bạch huyết ở thành ruột non và mạc treo ruột. Giảm protein huyết được nghĩ là do vỡ các mạch bạch huyết bị giãn và bạch huyết chảy vào trong lòng ruột. Ngoài ra, hấp thu triglyceride chuỗi dài trong chế độ ăn kích thích lưu lượng bạch huyết, và điều này có thể làm tăng thêm sự rò rỉ ngược của bạch huyết ruột vào lòng ruột [2,3].

 
Sinh thiết hỗng tràng được tiến hành để xác định chẩn đoán, các mẫu niêm mạc hỗng tràng cho thấy một cách đặc trưng những mạch bạch huyết bị giãn, các nhung mao có thể có hình cái chuỳ do sự vặn vẹo của các mạch bạch huyết bị giãn to [5].

 
Trong trường hợp này, triệu chứng đầu tiên nhận thấy là tình trạng giảm protein huyết. Sau khi loại trừ nguyên nhân do sự giảm tổng hợp và nguồn vào bị thiếu hụt, chúng tôi kết luận rằng protein bị mất là yếu tố chính. Chúng tôi cũng làm test để loại trừ mất protein qua đường niệu. cuối cùng chúng tôi chắc chắn rằng protein bị mất do bệnh đường ruột. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nội soi ruột và tiến hành sinh thiết. Chẩn đoán giãn mạch bạch huyết tiên phát được xác định.

 
Chế độ nuôi dưỡng như nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn có thể là liệu pháp hiệu quả đối với bệnh nhân bị giãn mạch bạch huyết. Khi nồng độ protein trở về mức bình thường thì chế độ ăn ít mỡ được thay thế. So sánh với nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và chế độ ăn ít mỡ cũng như thay thế triglyceride chuỗi trung cho triglyceride chuỗi dài trong chế độ ăn sẽ là liệu pháp được lựa chọn hơn do an toàn hơn, rẻ hơn và thuận tiện cho việc sử dụng tại nhà [8]. Các đặc điểm lâm sàng chính của ca bệnh này là tình trạng giảm protein huyết, giảm calci huyết, phù, giảm lympho bào trong máu, hấp thu kém và nhiễm trùng dịch cổ trướng. Tuy nhiên tình trạng tiêu chảy không trầm trọng. Dựa trên những đặc điểm tìm được, liệu pháp phối hợp bao gồm truyền albumin, kháng sinh và nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được hỗ trợ cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, khi nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần và kết hợp với triglyceride chuỗi trung trong chế độ ăn cùng các biện pháp điều trị hỗ trợ khác thì tình trạng giảm protein và calci huyết cải thiện không đáng kể. Trong trường hợp này chúng tôi đã phối hợp octreotid để điều trị. Hai tuần sau protein và calci huyết trở về mức bình thường. Vì vậy, không có liệu pháp đặc hiệu để điều trị bệnh này mặc dù chế độ ăn mà chất béo bị hạn chế có thể thành công cho phần lớn các bệnh nhân bị mất protein qua ruột trong bệnh giãn mạch bạch huyết ruôt. Phẫu thuật có thể thành công khi có tình trạng tắc nghẽn cục bộ ở ruột non [9]. Liệu pháp Antiplasmin có thể là biện pháp thay thế cho bệnh nhân khi mà kém đáp ứng với các liệu pháp khác [10]. Sự lựa chọn octreotide đã được báo cáo để cải thiện tình trạng mất protein qua ruột trong bệnh giãn mạch bạch huyết do giảm lưu lượng dòng bạch huyết và sự điều chỉnh của hệ thống miễn dịch [11,12]. Khi bệnh nhân không đáp ứng với chế độ ăn ít chất béo, những liệu pháp sử dụng thuốc nên được cân nhắc.

Một chế độ ăn ít mỡ, bằng cách làm giảm lưu lượng bạch huyết, thường dẫn đến sự cải thiện đánh kể làm giảm bài tiết mỡ trong phân, giảm mất protein ruột, tăng mức calci và albumin huyết thanh. Các kết quả tương tự cũng có thể đạy được bằng thay thế triglyceride chuỗi trung (MCT) cho triglycerid chuỗ dài trong chế độ ăn, vì MCT được vận chuyển như các acid béo chuỗi trung thông qua tĩnh mạch cửa hơn là thông qua bạch mạch do tình trạng tắc nghẽn cục bộ hệ thống lympho ruột [15].
Chúng tôi đã lựa chọn chế độ ăn đặc biệt này khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Sau tuần, kết quả xét nghiệm trở về bình thường.

Kết luận:
Chúng tôi mô tả 01 ca bệnh “Giãn mạch bạch huyết tiên phát” như đã nêu ở trên với biểu hiện lâm sàng phù liên quan đến tình trạng mất protein qua ruột với lý do dưới đây:
– Theo y văn thế giới mô tả, nguyên nhân “Giãn mạch bạch huyết” có thể là tiên phát hoặc thứ phát. Ở trường hợp này, chúng tôi đã loại trừ các nguyên nhân giãn mạch bạch huyết thứ phát, sau đó chúng tôi thực hiện nội soi ống tiêu hóa và sinh thiết ruột. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tại các nhú niêm mạc và mô đệm dưới niêm mạc ruột có hình ảnh các xoang bạch huyết giãn với kích thước to nhỏ khác nhau đẩy mô đệm ra xung quanh, lòng xoang chứa một số lympho trưởng thành.
– Ca bệnh nêu trên đã đáp ứng với liệu trình điều trị của chúng tôi là phối hợp điều trị octreotid với chế độ ăn đặc biệt bao gồm ít chất béo và MCT, bệnh đã thuyên giảm và ổn định. Với lẽ đó, là cơ sở khẳng định chẩn đoán bệnh giãn mạch bạch huyết tiên phát ở trường hợp này.

Consent
Bài viết chúng tôi đã thoả thuận chi tiết với gia đình bệnh nhân về thông tin và hình ảnh.
Tài liệu tham khảo

1. Vignes S, Bellanger J: Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann’s disease).
Orphanet J Rare Dis 2008, 3:5. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text | PubMed Central Full Text
2. Mistilis SP, Stephen DD, Skyring AP: Intestinal lymphangiectasia. Mechanism of enteric loss of plasma-protein and fat.
Lancet 1965, 1:77-81. PubMed Abstract
3. Jeffries GH, Chapman A, Sleisenger MH: Low-fat diet in intestinal lymphangiectasia. Its effects on albumin metabolism.
N Engl J Med 1965, 270:761-766.
4. Kuroiwa G, Takayama T, Sato Y, Takahashi Y, Fujita T, Nobuoka A, Kukitsu T, Kato J, Sakamaki S, Niitsu Y: Primary intestinal lymphangiectasia successfully treated with octreotide.
J Gastroenterol 2001, 36:129-132. PubMed Abstract | Publisher Full Text
5. Toskes P: Gastrointestinal diseases: malabsorption. In Cecil Textbook of Medicine. 18th edition. Edited by Wyngaarden J, Smith L. Philadelphia: WB Saunders; 1988:732-745.
Hepatogastroenterology 1997, 44:133-138. PubMed Abstract
6. Aoyagi K, Iida M, Yao T, Matsui T, Okada M, Fujishima M: Intestinal lymphangiectasia: value of double-contrast radiographic study.
Clin Radiol 1994, 49:814-819. PubMed Abstract | Publisher Full Text
7. Aoyagi K, Iida M, Matsumoto T, Sakisaka S: Enteral nutrition as a primary therapy for intestinal lymphangiectasia: value of elemental diet and polymeric diet compared with total parenteral nutrition.
Dig Dis Sci 2005, 50:1467-1470. PubMed Abstract | Publisher Full Text
8. Rust C, Pratschke E, Hartl W, Kessler M, Weibecke B, Sauerbruch T, Paumgartner G, Beuers U: Fibrotic entrapment of the small bowel in congenital intestinal lymphangiectasia.
Am J Gastroenterol 1998, 93:1980-1983. PubMed Abstract | Publisher Full Text
9. Mine K, Matsubayashi S, Nakai Y, Nakagawa T: Intestinal lymphangiectasia markedly improved with antiplasmin therapy.
Gastroenterology 1989, 96:1596-1599. PubMed Abstract
10. Bac DJ, Van Hagen PM, Postema PT, ten Bokum AM, Zondervan PE, van Blankenstein M: Octreotide for protein-losing enteropathy with intestinal lymphangiectasia.
Lancet 1995, 24:1639.
11. Ballinger AB, Farthing MJ: Octreotide in the treatment of intestinal lymphangiectasia.
Eur J Gastroenterol Hepatol 1998, 10:699-702. PubMed Abstract
12. Rubin DC: Small intestine: anatomy and structural anomalies: Lymphangiectasia. In Textbook of Gastroenterology. 3rd edition. Edited by Yamada T. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 1999:1578-1579.
13. Goldberg RI, Calleja GA: Protein-losing gastroenteropathies. In Boccus Gastroenterology. 5th edition. Edited by Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE. Philadelphia: WB Saunders; 1995:1072-1086.
14. Alfano V, Tritto G, Alfonsi L, Cella A, Pasanisi F, Contaldo F: Stable reversal of pathologic signs of primitive intestinal lymphangiectasia with a hypolipidic, MCT-enriched diet.
Nutrition 2000, 16:303-304. PubMed Abstract | Publisher Full Text